Ишемия ритма ST-T

Неспецифические изменения ST-T на ЭКГ. Что это такое у взрослого, ребенка, при беременности, что это значит, как лечить

Анализ состояния сегмента СТ на картине электрокардиограммы остается очень актуальным методом современной диагностики. С помощью ЭКГ можно на ранних этапах обнаружить кардиологические патологии и начать их терапию.

Терапевтическая практика показывает, что лечение и прогноз многих из этих заболеваний зависят от того, на какой стадии патологии они диагностированы.

Своевременная диагностика сердечных патологий убережет от серьезных осложнений

Оценивать, насколько сильно произошло смещение сегмента СТ, можно только комплексно с другими параметрами кардиогарммы. Депрессия или элевация сама по себе необязательно свидетельствует о патологии, это может быть частью нормы.

Рассматривая результаты электрокардиографии, нельзя не обращать внимание на проявляющиеся симптомы. Смещение сегмента СТ может быть связано с некоронарогенными изменениями миокарда.

Гипертрофия правого предсердия

Правое предсердие возбуждается первым, однако его возбуждение заканчивается раньше возбуждения левого предсердия.

1)продолжительность (ширина) зубца Р остается практически нормальной – до 0,11 с или не превышает 0,12 с;

2)зубец Р высокий (более 0,25 мВ – 2,5 мм) и заостренный в отведениях II, III, и aVF – так называемый “Р-pulmonale”.

Рисунок. Гипертрофия правого предсердия

1)отклонение ЭОС вправо;

2)высокий зубец R в отведении V1 (R {amp}gt; 6мм)

3)соотношение R:S в отведении V1 {amp}gt; 1,0;

4)высокий зубец R в отведении aVR (R {amp}gt; 5мм);

5)глубокий зубец S в отведении V5 (S {amp}gt; 10 мм);

7)Индекс Соколова: R V1 S V5-6{amp}gt; 10,5 мм

8)сегмент ST и зубец Т, как правило, конкордантны комплексу QRS (зубец Т и комплекс QRS имеют одинаковую направленность),

однако в отведениях III, aVF, V1-2могут выявляться дискордантные смещения сегмента ST и двухфазные (-/ ) или отрицательные зубцы Т.

Как определить наличие депрессии?

1. Сниженные концентрация и внимание проявляются в сложности запоминания и низкой учебной успеваемости. Активность в физическом плане тоже значительно снижена вплоть до ступора, что могут счесть за лень.

   Подростковые и детские депрессии часто сопровождаются агрессивными приступами и повышенной конфликтностью, что скрывают ненависть к самому себе.

2. Настроение становится лучше в вечернее время. Пропадает уверенность в себе, и понижается самооценка.

   За счёт этих чувств больной отдаляется от общества и усиливает своё возникающее ощущение неполноценности. Длительные депрессивные периоды у пациентов старше 50 лет сопутствуют депривации и клинической картине, что похоже на деменцию.

   Постоянные мрачные мысли, пессимистический настрой, усиливающееся чувство вины, самоуничижение – знакомое состояние? Именно его чаще всего и показывают во всех фильмах, связывая именно с депрессией сегмента ст. И пациент, так же как и во всех подобных фильмах, задумывается о причинении самому себе вреда, а то и приходит к мыслям о суициде.

3. Больной начинает плохо спать, может видеть кошмары, по утрам ему очень тяжело встать. Аппетит ухудшается, наблюдается частое предпочтение углеводной пищи белковой. Желание покушать может проявиться к вечеру. У человека в состоянии депрессии искажено чувство времени: для него оно тянется очень долго.

4. Ещё одним важным признаком является нежелание следить за собой, что приводит к крайне неряшливому виду, как минимум.
5. Общение с таким человеком часто сводится к обсуждению его прошлых проблем. Сама же речь больного замедлена, а формулировка идей становится для него тяжким заданием.

6. Во время осмотра больные смотрят на свет или в окно. Жесты направлены в свою сторону, руки прижимаются к груди. Во время тревожной депрессии руки прижаты к горлу, в лицевой мимике наблюдается складка Верагута, уголки рта опущены. При манипуляции с предметами действия будут суетливыми. Голос становится ниже и тише, появляются большие паузы между каждым словом, отмечается низкая директивность.

Такие причины могут косвенно подтвердить диагноз депрессия интервала st:

• Расширенные зрачки.
• Тахикардия.
• Запоры.
• Сниженная эластичность кожи, она становится дряблой.
• Ломкость ногтей и волос значительно усилена.
• Больной кажется намного старше своих лет.
• Из-за тяги к пище, богатой углеводами, вес может неконтролируемо повышаться.
• Сексуальное влечение увеличивается, ибо так снижается уровень тревожности.

Косонисходящий и горизонтальный тип снижения

Если отрезок между зубцами представляет собой косую линию, направленную вниз, то в этом случае говорят о косонисходящей депрессии сегмента ST. Такие показания электрокардиограммы считаются патологическими. Это говорит об ишемии миокарда. Другой причиной такого результата может быть недостаточность левого желудочка.

Признаком недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы является и горизонтальная депрессия сегмента ST. Что это такое? Отрезок между зубцами S и T расположен параллельно изолинии. Такой результат ЭКГ тоже является маркером ишемии.

Состояние сегмента ST проверяют в двух соседних отведениях. То есть электроды кардиографа присоединяют к двум точкам, расположенным рядом, на груди или на конечностях. И если дважды было выявлено снижение сегмента, то это, как правило, свидетельствует об ишемии.

Источник: https://NarkoPro.ru/preparaty/depressiya-st.html

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании: норма, расшифровка результатов, описание методики

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Стандартная электрокардиография, сделанная в состоянии покоя, предоставляет ограниченные возможности для выявления ишемической болезни сердца.

Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит кратковременными эпизодами — при попадании в стрессовую ситуацию, во время физических нагрузок и так далее. Более чем у половины больных ишемией ЭКГ покоя ничем не отличается от кардиограммы здорового человека.

Холтеровское мониторирование

Более показательной в сравнении с ЭКГ покоя является регистрация показателей во время стенокардического эпизода. Изменение характерных показателей в результате приступа и после его купирования позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.

Конечно, проведение электрокардиографии в момент приступа усложняется рядом технических трудностей. Поэтому при необходимости подтвердить диагноз ишемической болезни сердца прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны тесты с применением физических нагрузок.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и дает заключение об ишемических изменениях в миокарде.

Длительная регистрация ЭКГ дает возможность выловить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные сбои сердечного ритма и проводимости в обстановке, естественной для пациента, чего практически невозможно добиться при помощи других исследований.

Применение холтеровского мониторирования представляет наибольшую ценность для исследования бессимптомной формы ишемии. На данный момент только этот метод предоставляет возможность оценить, выявить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.

Показатели суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они отвечают критериям ишемической болезни.

Диагностические критерии

Для оценки состояния пациента обращаются к стандартному критерию ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривают расхождение сегмента SТ с изоэлектрической линией.

1. Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
2. Период изменения не менее 1 минуты.
3. Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.

Сегмент ST — это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Начинается в точке J (ST-соединение). По его положению на графике ЭКГ можно определить насыщаемость тканей сердечной мышцы кислородом.

В условиях достаточного питания клеток сегмент ST совпадает с изолинией. За норму принимают и его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде — кислородное голодание тканей, ишемия.

Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии — более распространенное явление, чем его элевация.

Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.

Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Индекс ишемии миокарда при холтеровском мониторировании норма: значения менее 1.4 мв/уд/мин. Критичным считается падение ниже 0.7.

Особенности интерпретации

При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения.

К примеру, сдвиг сегмента ниже изолинии обнаруживается не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе.

Изменения на ЭКГ могут вызываться патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.

Влиять на уровень сегмента ST на схеме ЭКГ может прием некоторых лекарственных препаратов: адреноблокаторв, антиаритмических препаратов, некоторых цитостатиков, антидепрессантов.

Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4–6 утра) и поздно вечером (10–12 вечера).

Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами — природными суточными колебаниями активности различных процессов внутри организма.

Так, в дневное время и утром вследствие естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и в ночное время регистрируют элевацию сегмента.

Анализ изменений зубца Т

Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни не имеет такого большого веса, как изучение отрезка ST.

Рубцовые колебания нередко возникают в связи с позиционными изменениями сердца. В течение суток зубец Т может снижаться, утолщаться, трансформироваться в отрицательный.

Однако, некоторые исследователи настаивают: если наблюдается инверсия или возникает огромный зубец длительностью более минуты, можно предполагать наличие ишемии тканей миокарда.

Интервал QT

Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с их последующей реполяризацией. Является одним из наиболее значимых параметров электрокардиограммы.

Так как при ишемической болезни снижается сократительная способность сердечной мышцы, при диагностике следует принимать во внимание значение длины интервала QT.

Удлинение данного отрезка на кардиограмме говорит о снижении скорости проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение.

Отклонение от нормы сегмента ST и зубца Т на кардиограмме считают признаком ишемической болезни, при условии увеличения интервала Q T более чем в 1,1 раза.

Болевой синдром и изменения в кардиограмме

Как правило, стенокардия предшествует изменениям на графике ЭКГ. Однако, не исключено совпадение по времени болевого синдрома с моментами изменений на ЭКГ или появлением болей в конце эпизода отклонения фрагмента ST.

Болевые ощущения, как правило, проходят быстрее, чем исчезает расхождение отрезка ST с изолинией. Но иногда случается и наоборот.

В таком случае выполненная с запозданием, хотя и во время стенокардического эпизода, кардиография не позволяет выявить сбой в работе миокарда.

Немая ишемия

При нагрузочных тестах у части исследуемых выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии болевого синдрома. Среди молодых пациентов более половины всех приступов протекает бессимптомно.

У одной части больных наблюдается сочетание болевой и безболевой форм ишемии, а у другой — все эпизоды являются немыми.

В результате исследований выявлено, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ими немом инфаркте.

Безболевая ишемия проявляет себя при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным ростом частоты сердечных сокращений.

По этой причине предполагают, что в основе ишемии при безболевой форме преобладает не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение в результате вазоспазма.

Этим объясняют, почему приступы болевой ишемии происходят чаще при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Полного понимания на данное время патогенеза немой ишемии нет.

Прогностическое значение бессимптомной ишемии настолько существенно, что рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и выше, независимо от того, входят ли они в группу риска.

Диагностические критерии немой ишемии те же, что и при других формах заболевания, то есть, представлены формулой 1x1x1. Однако, исследователи расходятся во мнениях относительно того, что принимать за начало и прекращение ишемического приступа на графике ЭКГ.

Многие определяют временной промежуток приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии.

Хотя более правильно было бы с методологической точки зрения принимать за начало и окончание приступа отклонение депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.

Эффективность метода

Несмотря на более чем 50 лет истории применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью такого метода все еще ставится под сомнение.

Следует заметить, что на достоверность данных, полученных при проведении процедуры, весомо влияет следование требованиям методологии.

При адекватном подборе пациентов, соответствующим показаниям для проведения теста и квалифицированном анализе полученных данных, данный способ диагностики оказывается достаточно информативным. Конечно, по результатам только суточного мониторирования диагноз ишемия не ставят.

Преимущество суточного мониторирования в том, что его результаты позволяют оценить степень повреждения коронарного русла, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы выявленных сбоев в работе сердца, дополнить результаты других тестов при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает отследить эффективность лечения.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/indeks-ishemii-pri-holterovskom-monitorirovanii

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Подробности : 24.04.2016 , Max Romanchenko

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую «иерархию» ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

• Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
• Нестабильная стенокардия (преходящая ишемия и «оглушение» миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
• Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, «мелкоочаговый» инфаркт — небольшие очаги некроза).
• Q-инфаркт миокарда (инфаркт с элевацией ST, STEMI, «крупноочаговый» или «трансмуральный» инфаркт — некроз значительного участка миокарда, обычно — трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

• Сегмент ST — это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия — элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, — поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ. 
• Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел — то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда — годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
• Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т — на изменения миокарда в следствие ишемии.

Итак, к основным ЭКГ-признакам обратимой ишемии относятся:

• горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST
• уплощение или негативизация зубца Т
• динамика этих изменений во времени (!)

Дополнительные признаки —  это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. пример 3).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов: 

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные «коронарные» зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter's T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше). 

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу. 

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

• На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) — вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т). 
• Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I — увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, — неспецифические изменения реполяризации)
• После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ — высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

• В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
• Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
• Важно, что все эти изменения развились быстро — в течении нескольких минут.

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую «волнообразный» характер и продолжающуюся более часа.

 У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ: 

• косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
• инверсия T в I, aVL, V2-V6
• частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз «острый коронарный синдром без элевации ST» — NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз «нестабильная стенокардия». Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины — если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест — слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса, тип Б.

• Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
• Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4  (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как «глубоко отрицательные» — характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.

Дополнительные материалы по теме:

Источник: http://therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/176-ecg-myocardial-ischemia

Ишемическая аритмия

Ишемическая болезнь сердца является на сегодня самым распространенным заболеванием. В некоторых случаях эта патология осложняется нарушением ритма, которое обозначается как ишемическая аритмия. Что это такое следует знать всем больным ИБС. Это поможет вовремя предупредить развитие осложнения.

Сердце постоянно перекачивает кровь, чтобы ко всем тканям и органам беспрерывно поступал кислород и питательные вещества. Но сердечной мышце также необходимы составляющие питания. Для этого предусмотрительно создана коронарная система, состоящая из артерий и венул, по которым поступает и отходит кровоток. Подобное снабжение позволяет сердцу работать бесперебойно.

При ишемической болезни наблюдается уменьшение просветов коронарных сосудов, в результате чего сердце недополучает кислород и нужные питательные вещества. Развитие ИБС чаще всего связывают с атеросклерозом артерий. Образуемые на стенках сосудов атеросклеротические бляшки делают просвет артерий узким. Чем больше выражено поражение атеросклерозом, тем сильнее проявляется клиника ишемии.

Описание ишемической аритмии

Ишемическая аритмия представляет собой форму нарушения сердечного ритма, появляющуюся на фоне ишемической болезни сердца. В патогенезе заболевания лежат несколько дисфункций: нарушение возбудимости и сократимости кардиомиоцитов, а также передача электрических импульсов.

Это связано с тем, что во время дисфункции коронарного кровообращения сначала создаются участки ишемии, а при дальнейшем развитии патологического процесса они преобразовываются в некротизированные участки.

В результате некоторые отделы сердца, чаще всего левый желудочек, перестают функционировать должным образом.

Ишемии достаточно продолжаться 30 минут, чтобы часть сердечной мышцы, к которой не поступает кислород, погибла. Этот процесс обозначается как инфаркт миокарда.

Если очаг некроза небольшой, вокруг него начинают происходить воспалительные процессы, а после образовывается грануляционная ткань.

Такие участки не способны проводить электрический импульс, сокращаться или возбуждаться, как это делают кардиомиоциты.

Если к ним подходит возбуждающая волна, то они ее не передают дальше, поэтому сигнал возвращается назад, что становится причиной замкнутого цикла передачи импульса. Так образовывается аритмия, в данном случае ишемического происхождения.

Симптомы ишемической аритмии

Проявляется как другие разновидности нарушения ритма сердца. В первую очередь больные ощущают:

• перебои сердечного ритма, чаще всего по типу тахикардии, когда за минуту насчитывается более 100 ударов;
• возникает ощущение “выпрыгивания сердца из груди”, “нехватки воздуха”;
• может возникать чувство страха смерти, доходящее до панического состояния.

Подобные признаки могут временно заменять или дополнять клинику основного заболевания, в данном случае ИБС.

При стенокардии появляются боли за грудиной, которые имеют одно характерное свойство — возникать после эмоциональных переживаний или физических нагрузок. В некоторых случаях приступ стенокардии провоцируется резким холодом или другим внезапным раздражителем. Продолжаются боли не более 5 минут. Могут проходить самостоятельно либо после приема нитроглицерина.

Ишемическая аритмия часто возникает на пике нагрузок и вместо сердечной боли, что бывает при стенокардии, проявляется перебоями в работе сердца.

В тяжелых случаях клиника ишемической аритмии дополняется симптомами сердечной недостаточности. Возникает одышка, отеки, сердечные боли становятся более выраженными и постоянными, снижается толерантность к физическим нагрузкам.

Причины ишемической аритмии

В аритмическом варианте ишемической болезни лежат те же факторы, стимулирующие образование патологического процесса, что и при ИБС. Их три:

• атеросклероз коронарных артерий;
• образование тромбов в коронарных артериях из-за повышенной вязкости крови;
• артериальный спазм, развивающийся вследствие воздействия биологически активных веществ.

Сужение венечной бляшки на УЗИ. Зеленым цветом отмечена атеросклеротическая бляшка

Любые физические нагрузки, эмоциональное напряжение заставляют сердце более активно работать. Для этого ему нужно больше кислорода и питательных веществ.

При их нехватке из-за перекрытия коронарных артерий тромбом или атеросклеротической бляшкой возникает кислородное голодание органа.

Также некоторые биологически активные вещества провоцируют артерии, в том числе коронарные, спазмироваться. Это также провоцирует недостаточное поступление кислорода к сердцу.

Существуют факторы риска, способствующие развитию ИБС, а вместе с ней — ишемической аритмии:

1. Биологические — возраст старше 55 лет, мужской пол.
2. Склонность к дислипидемии, сахарному диабету, артериальной гипертензии, излишнему весу.
3. Поведенческие — гиподинамия, употребление алкоголя, курение, нерациональное питание.

: ИБС и сердечные приступы

Аритмии, возникающие при ишемии

Ишемическая болезнь сердца приводит к органическим поражениям миокарда.

Образованные очаги ишемии способствуют возникновению нарушения сердечного ритма различной тяжести: синусовая тахикардия, экстрасистолия, блокады различной локализации.

В особо сложных случаях развивается мерцание предсердий и фибрилляция желудочков, спровоцированные длительно протекающей ишемией и развившейся на ее фоне сердечной недостаточностью.

Синусовая тахикардия

Зачастую рассматривается как вариант нормы, но для этого у человека не должны наблюдаться серьезные клинические признаки. Кроме того, подобное состояние должно проходить в спокойном состоянии.

При ИБС в сердечной мышце происходят органические изменения, нарушающие нормальный процесс ритма органа.

При возникновении нагрузки на сердце увеличивается частота его сокращения, но если в норме восстановление проходит быстро, то при ишемии восстановительные процессы тормозятся, поэтому человек даже в покое может ощущать синусовую тахикардию. Такой вариант течения клинически неблагоприятный и требует медицинского вмешательства.

Экстрасистолии

Представляют собой перебои сердечной деятельности, которые при ишемической болезни сердца часто имеют выраженный характер. В основном развиваются желудочковые экстрасистолы, которые прогностически неблагоприятные. Это связано с тем, что любое нарушение ритма желудочков очень быстро переходит в такое опасное состояние, как фибрилляция.

Экстрасистолы могут возникать редко (до 10 в час), относительно часто (от 10 до 30 в час) и часто (более 30 в час). Также различают экстрасистолы единичные и парные, полиморфные и мономорфные.

В любом варианте следует обратиться к врачу для проведения более детальных обследований.

Нарушение проводимости, блокады

По характеру возникновения различают преходящие блокады и постоянные. Для ишемической болезни сердца более характерны постоянная форма блокад. Это связано с серьезными органическими изменениями миокарда, возникающие на фоне ишемии. Наблюдается большой процент возникновения блокад у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Блокады ножек пучков Гиса в постоянной форме возникают по причине ишемии в 50% случаев.

Ишемическая аритмия в виде блокады не опасна для пациента, Ее появление зачастую указывает на прогрессирование органического поражения миокарда. Поэтому блокада считается своеобразным маркером возможных осложнений.

Желудочковая тахикардия

Характеризуется учащенным сокращением желудочков до 200 раз в минуту, которое может быть спровоцировано острым инфарктом миокарда. Приступ тахикардии развивается внезапно, сопровождается болью в сердце, что также свидетельствует о поражении миокарда.

Желудочковая тахикардия регистрируется у 80% больных, которые страдают ишемической болезнью сердца. Чаще возникает у мужчин, чем у женщин.

Этот тип ишемической аритмии опасен высоким риском развития фибрилляции желудочков. У особенно ослабленных пациентом может возникнуть внезапная сердечная смертность. Поэтому при ярко выраженных болях в области сердца нужно сразу вызывать медицинскую помощь.

Диагностика ишемической аритмии

Проводится с участием стандартного перечня методов исследования, которые помогают определить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы:

• Электрокардиография — назначается в первую очередь, поскольку позволяет всего за 5-10 минут узнать основные показатели сердечной деятельности. Проводится на различных этапах оказания медицинской помощи и практически во всех возрастных категориях.
• ЭхоКГ (эхокардиография) — выполняется с целью оценки состояния сердечных камер, их толщины и способности к сокращению.
• Суточный мониторинг ЭКГ — назначается для диагностики слабо проявляющихся аритмий, которые не удалось зафиксировать на стандартной кардиограмме.
• Коронароангиография — является золотым стандартом в диагностике ИБС, поскольку позволяет увидеть все изменения, произошедшие в коронарных сосудах.

Поскольку развитие ишемической аритмии напрямую зависит от степени выраженности атеросклероза, этот показатель также важно диагностировать. В качестве косвенных методов исследования применяют различные нагрузочные тесты в виде нагрузочной сцинтиграфии миокарда, велоэргометрии, чреспищеводной стимуляции предсердий и пр.

Лечение и прогноз при ишемической аритмии

Тактика ведения больного с ишемической аритмией связана с остановкой прогрессирования основного заболевания — ИБС. Сегодня выделяют медикаментозное, интервенционное и хирургическое лечение этой болезни. Многое зависит от высоты риска возможных осложнений.

Экстренная помощь требуется при развитии полной блокады ножек пучков Гиса, фибрилляции желудочков и длительно протекающей желудочковой тахикардии. В некоторых случаях экстрасистолия также может не купироваться привычными способами, тогда безотлагательно вызывается скорая помощь.

Профилактика ишемической аритмии

Заключается в максимальном ослаблении влияния факторов, способствующих развитию ИБС и ишемической аритмии в частности. Поэтому следует:

• Вести здоровый образ жизни.
• По мере дозволенности выполнять физические упражнения.
• Избегать стрессовые ситуации или вовремя принимать успокаивающие препараты.
• Правильно питаться, что поможет держать вес в норме и не способствовать прогрессированию атеросклероза.

: Профилактика болезней сердца. Факторы риска и профилактика ишемической болезни сердца

Источник: https://arrhythmia.center/ishemicheskaya-aritmiya/

Элевация сегмента ST и инфаркт миокарда — E-Cardio

Я долго думал о том, как написать этот раздел для врачей не кардиологов и пришел к выводу, что самым важным будет научится не пропустить признаки инфаркта.

Считаю, что это будет большим достижением, чем забивать себе голову такими понятиями как: эндокардиальная, эпикардиальная ишемии и механизмами их развития, каким образом протекают стадии инфаркта различных стенок, какие артерии отвечают за тот или иной участок сердца и так далее. Оставим эти «фигуры высшего пилотажа» кардиологам, у нас цели более земные.

Итак начнем мы с самого главного — Инфаркт миокарда с элевацией ST. Такой инфаркт сопровождается очень высокой смертностью и требует срочного лечения, желательно открыть артерию в течение первых 60-90 минут.

Поэтому пропустить его является непростительной ошибкой. Любому врачу, во чтобы то ни стало, необходимо научиться находить элевацию ST на ЭКГ.

Вы может не знать как определять ритм и блокады, но инфаркт с элевацией ST нужно знать в лицо.

С этого момента мы познакомимся с «розовыми ЭКГ», которые вы привыкли видеть ежедневно. Как всегда, я постараюсь использовать ЭКГ высокого качества, но во время инфаркта и/или когда больной мечется в кровати от боли в груди «образцовые ЭКГ» получаются редко.

Элевация ST и инфаркт с элевацией ST

Для того чтобы правильно оценить степень элевации нужно знать в каком месте ее измерять.

Вот посмотрите на картинку! Где вы будете измерять тут элевацию? Если возьмете левее, то будет меньше, праве-больше.

Для того чтобы стандартизировать измерения в практику была введена методика определения точки i (ischemia).

Первым этапо в ее определении является поиск точки точку j (junction), которая находится в месте где заканчивается зубец S (если нет S, то R) и начинается сегмент ST.

Если от точки j отступить 0,04 с (то есть 2 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек), то в найдете точку i в которой и нужно измерять высоту элевации или депрессии.

В норме элевация не превышает 1 мм, но в отведениях V2-V3 может быть до 2 мм или даже 2,5 мм, у лиц моложе 40 лет.

Давайте посмотрим как это выглядит в жизни.

Вот так выглядят измерения. Вы можете увидеть элевацию не менее 2 мм в отведении III и почти 1,5 мм в отведении AVF

Наведите курсор чтобы увеличить рисунок

Теперь, что касается инфаркта с элевацией ST

Важнейшим критерием на ряду с элевацией являются реципрокные изменения — депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. То есть, если где-то есть элевация, то где-то рядом должна быть депрессия.

В редких случаях реципрокальные изменения возникают в тех участках, которые на обычных ЭКГ не видны, но давайте договоримся сразу — всех больных с элевацией ST и соответствующими жалобами вы отправляете на госпитализацию немедленно или представляете их кардиологу.

Ситуации в которых вы можете решать проблему самостоятельно ограничиваются случаями, когда у вас на руках имеется ЭКГ для сравнения. То есть, вы со 100% уверенность можете утверждать, что ЭКГ выглядела так и ранее, например: случаи с постинфарктыми изменениями или синдром ранней реполяризации — об этом поговорим далее.

Теперь давайте вернемся к предыдущей ЭКГ. Это — инфаркт.

Экг №1

Красным цветом выделена элевация, а зеленым депрессия являющаяся реципрокальной. Такая ЭКГ в 99,9999% случаев говорит об остром инфаркте в области нижней стенки (III, aVF). Запомните, чтобы говорить о наличии инфаркта, вам нужно выявить изменения в смежных отведениях. Например (III, aVF или I, aVL или два соседних грудных отведения).

Экг №2

Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ с нижним инфарктом. Не обращайте внимание на мелкую дрожь в отведениях V1-V2 — это артефакты и они ничего не значат.

Красным выделена область элевации, зеленым — реципрокной депрессии. Желтый — это также реципрокные изменения, но из-за наличия полной блокады правой ножки пучка Гиса (надеюсь вы ее заметили) это утверждение можно оспорить.

Экг №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.

В целом, этого материала достаточно для наших скромных целей. Двигаемся дальше «Рубцовые изменения»

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Источник: https://e-cardio.ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-5/elevaciya-segmenta-st/

Признаки ишемии на ЭКГ: как определить

Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более.

В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

Рисунок. Причины сужения просвета венечных сосудов.

Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

1. Нарушения энергетического снабжения кардиомиоцитов.
2. Изменения свойств и структуры клеточных мембран, активности ферментов и электролитного дисбаланса.
3. Сбои генетической программы клеток миокарда.
4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

Ишемия не сохраняется длительно. Или адекватный кровоток в органе восстанавливается, или происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвим субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

Классификация ИБС по МКБ-10:

1. Стенокардия:
   • Стабильная.
   • Нестабильная.
   • Со спазмом сосудов.
   • Неуточненная.

1. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
   • Трансмуральный.
   • Субэндокардиальный.
   • Повторный.

1. Осложнения ИМ.
2. Другие формы:
   • Безболевая ишемия.
   • Тромбоз венечных сосудов.
   • Острая ИБС.
   • Синдром Дресслера.

Электрокардиографические признаки ИБС

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

Методики для выявления ишемии:

1. Простая ЭКГ на 12 отведений.
2. С дополнительными отведениями – для диагностики определенных локализаций ишемии, которые не регистрируются при обычном ЭКГ.
3. Холтеровский мониторинг (запись кардиограммы на протяжении 24-48 часов).
4. ЭКГ с физическими нагрузками (стресс-тест) – для определения скрытой патологии.
5. С лекарственными пробами.

У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

• выявление скрытой коронарной недостаточности;
• регистрация мимолетных нарушений ритма;
• обозначение порога толерантности к физическим нагрузкам.

Фото 1. Велоэргометрия.

Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка).

У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока.

В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

Тест прекращают, если возникают:

• на ЭКГ изменения сегмента ST;
• приступ загрудинных болей;
• падение артериального давления;
• повышение АД более 200 мм рт. ст.;
• достижение пороговой ЧСС для данного возраста;
• сильная одышка;
• серьезные нарушения ритма;
• головокружение, резкая слабость, тошнота;
• отказ пациента.

Фото 2. Тредмил-тест.

Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

Нагрузочные тесты противопоказаны при:

• остром коронарном синдроме;
• нестабильном течении стенокардии;
• тяжелой недостаточности кровообращения;
• инсульте;
• тромбофлебите;
• гипертоническом кризе;
• тяжелых аритмиях;
• декомпенсированных пороках сердца;
• выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

Изменения сегмента S-T при ИБС наиболее четко видны в отведениях:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

В отличие от острого коронарного синдрома при ИБС, изменения S-T стабильны на протяжении месяцев и даже лет.

Депрессия сегмента S-T присутствует при:

• гипертрофии желудочков;
• миокардите;
• перикардите;
• терапии «Дигиталисом»;
• гипокалиемии;
• миокардиодистрофии;
• блокаде ножек пучка Гисса, синдроме WPW;
• остром панкреатите, холецистите, желчнокаменной болезни, диафрагмальной грыже (рефлекторная реакция);
• легочной недостаточности;
• тромбоэмболии легочной артерии;
• отравлении никотином;
• стенокардии Принцметала;
• вегетососудистой дистонии.

Наибольшая стабильность при ИБС у изменений зубца Т (так называемый «коронарный»). Это отрицательный, симметричный, амплитудой более 5 мм Т, который сигнализирует о серьезных ишемических повреждениях миокарда. Закругленный и неправильной формы зубец указывает на менее выраженные изменения сердечной мышцы.

Чем дальше установлен электрод от места, которое кровоснабжается поврежденным сосудом, тем менее выражены признаки ишемии на ЭКГ.

 Изменения зубцов Т регистрируют в:

• левых грудных отведениях;
• I;
• aVL;
• III;
• aVF.

Но подобные изменения зубцов Т наблюдают и при:

• тромбоэмболии легочной артерии;
• миксоме;
• миокардите;
• констриктивном перикардите;
• гипертрофии желудочков;
• блокадах сердечной проводимости;
• электролитном дисбалансе;
• чрезмерном курении;
• гипокалиемии;
• дисгормональных процессах;
• стрессе;
• употреблении некоторых лекарств.

При длительном течении ИБС на ЭКГ проявляется уширение зубца Р. Это неблагоприятный прогностический признак относительно риска острого коронарного синдрома и мерцательной аритмии.

Также наблюдают замедление электрической проводимости во время систолы желудочков (Q-T). Сердцу в условиях кислородного голодания, которое обусловлено атеросклеротическим кардиосклерозом, требуется все больше времени на сокращение.

Из-за снижения венечного кровотока возникают аритмии и блокады:

• экстрасистолии;
• синусовые тахи-, брадикардии;
• трепетания предсердий;
• пароксизмальные тахикардии;
• атриовентрикулярные блокады;
• блокады ножек пучка Гисса.

Крайняя степень ишемии сердечной мышцы – инфаркт миокарда. Если некроз захватывает все слои мышцы, высока вероятность фатальной аритмии, остановки сердца, разрывов сосочковых мускулов, тромбоэмболии, аневризмы желудочка, острой недостаточности кровообращения и кардиогенного отека легких.

При помощи стандартного ЭКГ уже на догоспитальном этапе получают достоверные данные относительно локализации и площади поражения.

Большие трудности представляет диагностика заднего и базального ИМ, когда поражен левый желудочек в месте прилегания к диафрагме. В таких случаях необходимы дополнительные отведения V7-V9 и дорсальные по Небу.

Как часто надо делать кардиограмму пациенту с ишемической болезнью

Диагноз ИБС устанавливают только на основе детального опроса, осмотра, описания ЭКГ в покое и снятого во время приступа, с физическими нагрузками и при необходимости выполненных ЭхоКГ и коронарографии.

Часто на ранних стадиях ИБС ишемические признаки на ЭКГ, снятой в междуприступный период, не обнаруживают. Патологию находят при проведении функциональных проб с нагрузкой или Холтеровского мониторинга. Эти методы помогают выявить скрытые участки повреждения и зарегистрировать безболевую форму ишемии, которая представляет большую опасность.

Согласно правилам диспансеризации, больные со стабильным течением ИБС выполняют ЭКГ ежегодно.

Внеплановое ЭКГ показано при:

• нетипичных для конкретного больного болевым приступам;
• длительных эпизодах стенокардии;
• возникновении нарушений ритма.

Дополнительно ЭКГ при ишемии миокарда показано перед выполнением велоэргометрии, коронарографии, стентирования и аортокоронарного шунтирования.

Выводы

ЭКГ – безопасное и безболезненное исследование, которое можно проводить всем пациентам без исключения. Электрокардиография не требует предварительной подготовки.

Но помнят, что диагностика ИБС по ЭКГ условно достоверна, только если исследование выполнили в момент приступа стенокардии. Сразу несколько патологий имеют схожие показатели при расшифровке. Подтвердить ИБС может комплекс диагностических мер.

Источник: https://cardiograf.com/diagnostika/electro/ishemiya-na-ehkg.html