Пародонтит: причины, симптомы, лечение и результаты

Что такое пародонтит и чем он отличается от гингивита

Пародонтит — это воспалительное заболевание тканей пародонта, которое приводит к разрушению связочного аппарата зуба и атрофии альвеолярной кости. В отличие от гингивита, при пародонтите процесс не ограничивается слизистой оболочкой десны, а распространяется на более глубокие структуры: периодонт, цемент корня и костную ткань. Гингивит, как правило, обратим при условии устранения причины — зубного налёта. Пародонтит же, особенно на поздних стадиях, требует длительного комплексного вмешательства и часто приводит к необратимым изменениям. Своевременное обращение к пародонтолог в «Лада-Эстет» помогает остановить прогрессирование заболевания.

Основные различия в глубине поражения тканей пародонта

Ключевое различие между двумя заболеваниями — глубина воспаления. При гингивите поражается только десневой край и межзубные сосочки, при этом зубодесневое соединение остаётся интактным. При пародонтите воспаление проникает вглубь, разрушая волокна периодонта и вызывая резорбцию костной ткани. Внешним признаком этого процесса служит образование пародонтального кармана — пространства между стенкой десны и поверхностью корня, глубина которого при здоровом пародонте не превышает 2–3 мм. При пародонтите глубина карманов может достигать 5 мм и более, что свидетельствует о потере соединительнотканного прикрепления.

Переход от гингивита к пародонтиту: роль зубного налёта

Накопление мягкого зубного налёта и его последующая минерализация в зубной камень являются пусковым механизмом. Микроорганизмы, входящие в состав биоплёнки, продуцируют токсины и ферменты, которые вызывают воспалительную реакцию десны. Если налёт не удаляется вовремя, воспаление переходит за пределы десневой борозды. Анатомическая предрасположенность, снижение иммунитета и системные факторы способствуют тому, что гингивит у части пациентов прогрессирует в пародонтит. Статистические данные указывают, что у взрослого населения распространённость пародонтита достигает 50–70% в зависимости от возрастной группы и региона проживания.

Хронический пародонтит является одной из основных причин потери зубов у пациентов старше 40 лет — на его долю приходится около 60% случаев удаления постоянных зубов.

Причины развития пародонтита и факторы риска

Микробный состав зубного налёта как пусковой механизм воспаления

Основным этиологическим фактором пародонтита является микробная биоплёнка, формирующаяся на поверхности зубов. В её составе доминируют грамотрицательные анаэробы: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Эти микроорганизмы обладают набором факторов вирулентности — адгезинов, протеаз, эндотоксинов, которые разрушают межклеточные контакты эпителия, активируют остеокласты и индуцируют хроническое воспаление. В ответ на бактериальную инвазию иммунные клетки (макрофаги, нейтрофилы) выделяют провоспалительные цитокины — интерлейкины (IL-1β, IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF-α), что усиливает резорбцию кости.

Распространение воспалительного процесса на связочный аппарат зуба

Воспаление десны при отсутствии адекватного лечения распространяется вдоль корня зуба по направлению к апикальной части. Волокна периодонта, фиксирующие зуб в лунке, подвергаются лизису под действием коллагеназ бактерий и собственных матриксных металлопротеиназ. Параллельно происходит активация остеокластов, которые разрушают межальвеолярные перегородки. Этот процесс можно зафиксировать на рентгенограмме — появление убыли костной ткани в области перегородок расценивается как первый радиологический признак пародонтита.

Дополнительными факторами риска развития заболевания являются:

• неудовлетворительная гигиена полости рта (индекс гигиены по Фёдорову–Володкиной более 1,5);
• курение (снижает микроциркуляцию и фагоцитарную активность нейтрофилов);
• сахарный диабет 2-го типа (повышает риск генерализованного пародонтита в 3–4 раза);
• бруксизм — патологическая стираемость и перегрузка периодонта;
• гормональные изменения (беременность, пубертатный период);
• наследственная предрасположенность (полиморфизм генов IL-1β и IL-1RN).

Симптомы и стадии пародонтита: как распознать заболевание

Образование пародонтальных карманов и их связь с потерей костной ткани

В клинической практике пародонтит классифицируют по глубине пародонтальных карманов и степени потери костной ткани. Выделяют лёгкую степень (карманы 4–5 мм, потеря кости до 25% длины корня), среднюю (5–7 мм, потеря 25–50%) и тяжёлую (более 7 мм, потеря свыше 50%). Симптоматика включает кровоточивость десны при зондировании, наличие гнойного экссудата, подвижность зубов, чувствительность корней, неприятный запах. На поздних стадиях присоединяется абсцедирование и выраженное смещение зубов.

Характерным признаком генерализованного пародонтита является множественная убыль костной ткани с формированием костных карманов (дефектов альвеолярной кости). Напротив, локализованная форма поражает только отдельные зубы и чаще связана с травматической окклюзией или местными анатомическими особенностями.

Диагностика степени атрофии кости с помощью рентгенографии челюстей

Рентгенологическое исследование — обязательный этап дифференциальной диагностики. Используются ортопантомограмма (панорамный снимок обеих челюстей) и прицельные внутриротовые снимки. На снимках оценивают высоту межальвеолярных перегородок, наличие очагов остеопороза, форму костных дефектов. При начальном пародонтите отмечается лишь незначительное расширение периодонтальной щели и снижение плотности вершин перегородок. При среднетяжёлой и тяжёлой стадиях визуализируются резорбция кортикальной пластинки и угловые или горизонтальные дефекты костной ткани. Точным методом количественной оценки потери кости является компьютерная томография с построением 3D-реконструкции, позволяющая измерить объём и конфигурацию дефектов.

Показания и противопоказания к различным методам лечения

Когда необходимо консервативное лечение: кондиции для профессиональной гигиены и антибактериальной терапии

Консервативная терапия показана при лёгкой и средней степени тяжести пародонтита при отсутствии глубоких (>6 мм) пародонтальных карманов с гнойным отделяемым. Основные компоненты — полное удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера и аппарата Air Flow, полировка поверхностей и корней, а также использование местных или системных антисептиков. При наличии пародонтопатогенной микрофлоры назначаются противомикробные препараты: системные антибиотики (метронидазол в дозе 250–500 мг 3 раза в сутки, амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки курсом 7–10 дней) или локальное введение гелей (например, хлоргексидиновый гель, гель с доксициклином).

Показанием к антибактериальной терапии является подтверждение наличия агрессивных штаммов бактерий (например, Aggregatibacter actinomycetemcomitans) или неэффективность механической обработки в течение 4–6 недель. Консервативное лечение также применяется на подготовительном этапе перед хирургическим вмешательством для снижения воспаления.

Противопоказания к хирургическим вмешательствам на тканях пародонта

Хирургические методы (лоскутная операция, открытый кюретаж, гингивэктомия) имеют ряд ограничений. Абсолютными противопоказаниями являются:

1. декомпенсированные системные заболевания (тяжёлая форма сахарного диабета с уровнем гликированного гемоглобина >9%);
2. неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 160 мм рт. ст.);
3. нарушения свёртываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения менее 50×10⁹/л, приём антикоагулянтов без отмены);
4. активная инфекция в полости рта (острый пародонтальный абсцесс, абсцедирующие формы);
5. отсутствие мотивации пациентом к поддержанию гигиены после операции.

К относительным противопоказаниям относят курение (более 10 сигарет в день), алкоголизм, иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция с уровнем CD4<200 клеток/мкл), а также период беременности и лактации.

Этапы комплексного лечения пародонтита

Профессиональная гигиена полости рта: удаление зубных отложений

Первый и обязательный этап — удаление всех видов отложений с поверхности зубов и корней. Ультразвуковой скейлер с наконечниками различной формы позволяет разрушить поддесневые камни, не повреждая цемент корня. Затем используется аппарат Air Flow — подача аэрозоля с водой и бикарбонатом натрия для очистки и полировки скрытых поверхностей. После окончания обработки поверхности зубов и корней полируются щётками и пастами с размером абразивных частиц до 5–10 мкм. Контроль качества выполняется с помощью детектора зубного камня (например, фуксиновый раствор) и пародонтального зонда.

Антибактериальная терапия для подавления патогенной микрофлоры

После удаления отложений назначается местное или системное антибактериальное воздействие. При лёгкой форме достаточно ирригации пародонтальных карманов растворами хлоргексидина (0,05–0,2%) или гелями с антибиотиком. При средней и тяжёлой степени — курс системных антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры. Эффективность терапии оценивается через 14 дней по снижению глубины карманов и уменьшению кровоточивости. В случае агрессивного пародонтита применяют комбинированные схемы: метронидазол + амоксициллин или метронидазол + цефалоспорины.

Лоскутная операция как доступ к глубоким пародонтальным карманам

При глубине карманов более 5–6 мм и наличии костных дефектов показана лоскутная операция. После местной анестезии выполняется разрез по гребню десны, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут, обнажая поверхность корня и костные дефекты. Производится кюретаж — выскабливание грануляционной ткани из карманов, удаление поддесневого камня и сглаживание поверхности корня. Затем, если есть необходимость, в область дефекта вносят костнопластический материал (например, β-трикальцийфосфат, гидроксиапатит) и закрывают мембраной для направленной тканевой регенерации. Лоскут возвращают на место и фиксируют швами.

Результаты лечения и регенерация тканей пародонта

Восстановление костной ткани и соединительнотканного прикрепления

После хирургического вмешательства при благоприятных условиях возможно частичное восстановление утраченных тканей пародонта. В области костных дефектов происходит замещение грануляционной ткани на остеоидную с последующей минерализацией. Средняя прибавка высоты кости после лоскутной операции с остеопластическим материалом составляет 2–4 мм, что подтверждается рентгенографией через 6–9 месяцев. Прирост функционального прикрепления оценивается по снижению глубины зондирования — в среднем на 2–3 мм. Для пациентов с агрессивным течением прогноз менее благоприятен: восстановление кости может составлять не более 1–2 мм, а стабилизация процесса достигается в 70–80% случаев при условии строгого соблюдения гигиены и регулярного контроля.

При неправильной или недостаточной гигиене после лечения инфекция рецидивирует в течение 6–12 месяцев, что требует повторных вмешательств.

Длительность полного курса лечения и факторы, влияющие на прогноз

Продолжительность комплексной терапии варьирует от 3 до 12 месяцев. Первый этап (профессиональная гигиена и антибактериальная терапия) занимает от 2 до 4 недель. После заживления назначается контрольный осмотр через 4–6 недель для оценки необходимости хирургического этапа. Сама лоскутная операция и послеоперационный период (ношение временной шины, диета, антисептические полоскания) длится около 2–3 недель. Результаты регенерации оцениваются через 6, 12 и 24 месяца.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• неконтролируемый сахарный диабет;
• курение (замедляет реэпителизацию и снижает эффективность регенерации на 30–40%);
• низкий уровень гигиены (индекс гигиены >2,5 по Green–Vermillion);
• наличие системных заболеваний (остеопороз, иммунодефициты).

Благоприятные факторы: молодой возраст, отсутствие вредных привычек, регулярная профессиональная гигиена (каждые 3–6 месяцев), использование индивидуальных средств ухода (ирригатор, интердентальные ёршики).

Видео