Методы обезболивания: блокада и фармакопунктура

Определение и механизмы действия блокады и фармакопунктуры

Методы инъекционного обезболивания включают несколько направлений, которые различаются по принципу воздействия на нервную систему. Два из них — медикаментозная блокада и фармакопунктура — имеют разные механизмы, хотя внешне обе процедуры предполагают введение препарата с помощью иглы. Блокада направлена на временное выключение проводимости нерва на определённом участке. Фармакопунктура использует введение малых объёмов лекарств в рефлексогенные зоны для запуска регуляторных реакций организма. Разница в подходах определяет спектр применения, длительность эффекта и перечень ограничений.

Что такое блокада: блокирование нервных импульсов анестетиками

Блокада — это лечебно-диагностическая процедура, при которой раствор локального анестетика вводится в непосредственной близости к нервному стволу, сплетению, ганглию или рецепторам. Препарат обратимо связывается с натриевыми каналами в мембране аксона, прекращая генерацию и проведение потенциала действия. В результате на время действия анестетика (от 30 минут до нескольких часов) исчезает болевая импульсация из очага поражения. Этот эффект используют для купирования острой боли, спазма мышц, а также для дифференциальной диагностики источника боли — если после инъекции боль исчезает, значит, источник находится в зоне иннервации блокированного нерва.

Параметры блокады зависят от концентрации анестетика и наличия вазоконстриктора. Например, 0,5–1% раствор лидокаина с адреналином пролонгирует действие до 4–5 часов, тогда как 0,25% бупивакаин без адреналина обеспечивает аналгезию до 8 часов за счёт более высокой липофильности и связывания с белками плазмы.

Блокада может быть однократной или курсовой, выполняться как под контролем УЗИ, так и пальпаторно по анатомическим ориентирам. В клинической практике различают проводниковые (стволовые, плексусные), паравертебральные, эпидуральные и внутрикостные блокады. Выбор конкретной техники определяется локализацией болевого синдрома и целью вмешательства.

Принцип фармакопунктуры: рефлекторное воздействие через биологически активные точки

Фармакопунктура объединяет принципы акупунктуры и фармакотерапии. В отличие от блокады, лекарство вводится не в нервные образования, а в биологически активные точки — проекции зон с высокой плотностью нервных окончаний, тучных клеток и сосудов. Объём вводимого раствора обычно составляет 0,1–0,5 мл на одну точку. Механизм действия складывается из местного раздражения рецепторов кожи и подкожной клетчатки, активации ноцицептивных и проприоцептивных путей, а также последующего выделения эндогенных опиоидов и нейропептидов.

Современные данные показывают, что введение препаратов в акупунктурные точки модулирует активность корковых и подкорковых структур — гипоталамуса, лимбической системы, периакведуктального серого вещества — изменяя восприятие боли. Эффект развивается медленнее, чем при блокаде, но сохраняется дольше за счёт рефлекторного компонента. Для фармакопунктуры характерно не только обезболивающее, но и вегетокорригирующее, иммуномодулирующее действие, что позволяет использовать её при хронических болевых синдромах с функциональным компонентом.

Техника выполнения и используемые лекарственные препараты

Инструменты и зоны введения: анатомические структуры при блокаде и точки акупунктуры при фармакопунктуре

Для блокады применяют иглы длиной 40–120 мм и калибром 22–25 G, шприцы объёмом 5–20 мл. Место инъекции выбирают по анатомическим ориентирам: например, при паравертебральной блокаде на уровне поясничного отдела иглу вводят в 1,5–2 см латеральнее остистого отростка до контакта с поперечным отростком позвонка, затем смещают и продвигают на 0,5–1 см вентральнее. При блокаде седалищного нерва ориентиром является точка на границе внутренней и средней трети линии между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости.

В фармакопунктуре используют более короткие и тонкие иглы — длиной 13–40 мм, калибром 27–30 G. Точки выбирают на основе канонической системы акупунктурных меридианов и дополнительных точек на заинтересованной дерматомной зоне. Например, при гонартрозе могут воздействовать на точки ST35 (Ду-би), ST36 (Цзу-сань-ли) и SP9 (Инь-лин-цюань). Поиск точки проводят пальпаторно по характерным углублениям (ямкам) между сухожилиями и мышцами, иногда с использованием электропроводниковых приборов для верификации.

1. Блокада: игла 22–25 G, объём раствора до 10–15 мл, введение в фасциальные футляры или периневрально.
2. Фармакопунктура: игла 27–30 G, объём 0,1–0,5 мл на точку, введение внутрикожно или подкожно.
3. Контроль при блокаде: обязательно аспирация крови и ликвора, возможно УЗИ-навигация.
4. Контроль при фармакопунктуре: появление «чувства иглы» — ощущения ломоты, распирания или онемения в зоне введения.

Состав препаратов: локальные анестетики, кортикостероиды, витамины и гомеопатические средства

Основу блокады составляют локальные анестетики: лидокаин (ксилокаин) 0,5–2%, бупивакаин (маркаин) 0,25–0,5%, ропивакаин 0,2–1%. Для усиления и пролонгации эффекта часто добавляют глюкокортикостероиды — дексаметазон (4–8 мг), триамцинолон (20–40 мг), метилпреднизолон (40–80 мг). Такая комбинация показана при радикулопатиях и туннельных синдромах, так как стероиды снижают отёк и воспаление вокруг нерва. В отдельных случаях при спастических состояниях могут вводить миорелаксанты (например, баклофен) или анестетики с адреналином для ограничения всасывания.

В фармакопунктуре спектр препаратов шире. Помимо низких доз местных анестетиков (0,25–0,5% лидокаин), используют:

• Водорастворимые витамины группы B — тиамин (B1), пиридоксин (B6), цианокобаламин (B12) — обладают нейротропным и умеренным анальгетическим действием.
• Нестероидные противовоспалительные средства — диклофенак, кеторолак — в микродозах (0,1–0,2 мл раствора стандартной ампулы).
• Гомеопатические монопрепараты и комплексные средства с Dilution D4–D30, например, Traumeel S или Zeel T, содержащие растительные и минеральные компоненты.
• Аутокровь или озонированный физиологический раствор для активации тканевых факторов регенерации.

Концентрация анестетика в фармакопунктуре значительно ниже, чем при блокаде, поскольку задача — не полное выключение нерва, а рефлекторный ответ на введение раздражителя в точку.

Показания, противопоказания и особенности применения

Заболевания, при которых назначают блокаду и фармакопунктуру

Блокада показана при состояниях, требующих быстрого купирования интенсивной боли, сопровождающейся мышечно-тоническим синдромом или нарушением функции. Основные группы:

• Дорсопатии и радикулопатии (остеохондроз, грыжи дисков, люмбоишиалгия) — паравертебральные и эпидуральные блокады.
• Туннельные синдромы (карпальный, тарзальный, кубитальный каналы) — периневральное введение анестетика со стероидом.
• Артриты и бурситы (субакромиальный бурсит, анкилозирующий спондилоартрит) — внутри- и околосуставные блокады.
• Послеоперационная боль и нейропатические боли (фантомные боли, постгерпетическая невралгия) — проводниковая блокада соответствующего нерва.
• Спастические параличи (постинсультный гипертонус) — блокада ботулотоксином в мышцу.

Фармакопунктура более показана при хронических и функциональных болевых синдромах, вегетативных нарушениях и заболеваниях, в которых боль связана с дисфункцией нервной регуляции. К ним относят:

• Мигрень и цефалгии напряжения — воздействие на точки GV20 (Бай-хуэй), GB20 (Фэн-чи), LR3 (Тай-чун).
• Фибромиалгия — введение анестетика или гомеопатических средств в триггерные точки (6–12 точек за сеанс).
• Дегенеративные заболевания суставов (гонартроз, коксартроз) курсовая фармакопунктура по точкам вокруг колена и голеностопа.
• Аллопеция, нейродермит, хронические дерматозы — внутрикожное введение препаратов в точки на затылочной области и позвоночных зонах.
• Психосоматические расстройства с висцеральной болью (синдром раздражённого кишечника, дисменорея).

Ограничения: инфекции, онкология, беременность и другие противопоказания

Общим противопоказанием для обоих методов является отказ пациента, аллергия на препараты, лихорадочное состояние и приём антикоагулянтов (МНО более 3,0 или приём клопидогреля) — высокий риск гематомы.

Блокада не проводится при наличии локального инфекционного процесса в месте инъекции (гнойничок, флегмона), системных инфекциях (сепсис, остеомиелит), а также при анатомических нарушениях, затрудняющих идентификацию структур (анкилоз, грубая деформация). Относительным противопоказанием является беременность — особенно на первом и третьем триместре, когда может потребоваться снижение дозы или отказ от адреналина. При онкологических заболеваниях блокаду применяют только по жизненным показаниям для купирования нестерпимой боли, учитывая риск метастазирования в месте укола.

Фармакопунктура имеет ограничения при злокачественных новообразованиях — стимуляция точки может активировать пролиферативные процессы, поэтому точки на проекции опухоли и регионарных лимфоузлов исключают. Не рекомендуется введение любых препаратов в активную фазу аутоиммунного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит в обострении), а также при острых психических расстройствах с повышенной тревожностью или психомоторным возбуждением. При беременности фармакопунктура допустима начиная со второго триместра, но исключают точки, обладающие абортативным влиянием (SP6, LI4, BL60).

Сравнение обезболивающего эффекта, длительности и рисков

Острая боль и хронический болевой синдром: скорость наступления и продолжительность действия

Блокада даёт быстрый и мощный, но краткосрочный эффект, поэтому при хронических состояниях её используют как первый этап — для снятия обострения, после чего переход на фармакопунктуру или физиолечение. Фармакопунктура не предназначена для купирования острых приступов с VAS >7–8/10; в этих случаях показана системная анальгезия или блокада.

Клиническое исследование (2021) сравнивало паравертебральную блокаду лидокаином с дексаметазоном и фармакопунктуру мильгаммой (B1,B6,B12) у пациентов с поясничной дорсопатией. В группе блокады снижение боли на 50% по визуальной аналоговой шкале произошло через 20 минут, а рецидив наступал в среднем на 25-е сутки. В группе фармакопунктуры — через 45 минут, рецидив через 18 суток, но пациенты отмечали меньше побочных эффектов (головокружение, слабость).

Возможные осложнения и переносимость процедур

Осложнения блокады связаны преимущественно с инвазивностью и анатомией:

1. Токсическая реакция на анестетик — превышение дозы (более 4,5 мг/кг лидокаина без адреналина) или внутрисосудистое введение, проявляется парестезиями, судорогами, потерей сознания.
2. Постинъекционная гематома — чаще при повреждении эпидуральных вен или позвоночной артерии при паравертебральном доступе.
3. Неврологический дефицит — транзиторная радикулопатия или гемипарез при манипуляции вблизи спинного мозга (эпидуральная блокада).
4. Аллергические реакции — от крапивницы до анафилаксии, риск выше у пациентов с аллергией на парабены (метилипропилгидроксибензоат — консервант многодозовых ампул).
5. Инфекция — при нарушении асептики, частота менее 0,1%, но возможны эпидуральные абсцессы.

В фармакопунктуре частота серьёзных осложнений ниже. Наиболее часты:

• Локальные микрогематомы (синяки до 1–2 см) в месте введения — до 8% сеансов.
• Обострение боли (постинъекционная реакция) — обычно в первые часы после введения гомеопатических препаратов, проходит самостоятельно.
• Аллергическая реакция — возможна при введении фитопрепаратов или анестетика с консервантом.
• Пневмоторакс — при неправильном выборе точки над проекцией лёгкого (например, точка LU1), крайне редко.

Переносимость процедур различается: блокада ассоциируется с чувством «распирания» или кратковременной стреляющей болью при контакте с нервом (обычно пациенты оценивают дискомфорт в 4–6 баллов из 10). Фармакопунктура, благодаря тонкой игле и малому объёму, субъективно переносится легче — дискомфорт не превышает 2–3 баллов у большинства пациентов. Тем не менее, при наличии иголофобии оба метода могут вызывать вегетативную реакцию (обморок, тахикардию), поэтому перед процедурой проводят беседу и при необходимости используют быстродействующие анксиолитики.

Видео