Околосуставное введение препаратов при суставных болях

Определение и суть околосуставного введения при болях в суставах

Одним из эффективных методов является околосуставное введение лекарственных препаратов — локальная инъекционная терапия, при которой лекарственное средство доставляется в ткани, окружающие сустав: связки, сухожилия, синовиальные сумки, мышцы и фасции. Процедура применяется для купирования болевого синдрома, вызванного воспалительными или дегенеративными изменениями в периартикулярных структурах. Согласно данным, опубликованным в рецензируемых медицинских журналах, точное позиционирование иглы в зоне максимальной болезненности позволяет снизить системную нагрузку препарата и повысить локальный терапевтический эффект. Методика используется в ортопедии, ревматологии и спортивной медицине.

Что такое околосуставная инъекция и как она работает

При околосуставной инъекции препарат вводится в мягкие ткани на расстоянии 1–3 см от суставной щели. Глубина инъекции варьируется от 1,5 до 4 см в зависимости от анатомической области — для коленного сустава глубина составляет 2–3 см, для плечевого — 1,5–2,5 см. Лекарственное вещество диффундирует через фасции и достигает воспалённых участков сухожилий, связок или синовиальных сумок. Механизм действия основан на блокаде ферментов циклооксигеназы (при использовании глюкокортикостероидов) или на временном подавлении проведения нервных импульсов (при добавлении анестетиков). В отличие от системного приёма противовоспалительных средств, местная концентрация активного вещества в очаге поражения оказывается в 10–20 раз выше, что позволяет быстрее достичь противовоспалительного эффекта при меньших дозировках.

Отличия от внутрисуставного введения препаратов

Внутрисуставная инъекция предполагает введение иглы непосредственно в синовиальную полость, что требует точного контроля положения иглы (часто с помощью УЗИ) и отсутствия выпота для предотвращения повреждения хряща. Околосуставное введение технически проще: игла не проникает в суставную капсулу, что снижает риск инфицирования полости сустава и травматизации хрящевой ткани. Показания для двух методик различаются. Внутрисуставное введение предпочтительно при синовите и наличии внутрисуставного выпота. Околосуставное — при тендинитах, энтезопатиях, бурситах, лигаментитах и периартритах, когда воспаление локализовано вне суставной полости. Длительность эффекта после внутрисуставного введения глюкокортикостероидов составляет в среднем 4–6 недель, после околосуставного — 2–4 недели, однако при повторных курсах возможна пролонгация до 3 месяцев.

Показания и ограничения для проведения околосуставных блокад

Заболевания, при которых применяется методика

Околосуставное введение препаратов показано при следующих состояниях:

• Тендиниты (воспаление сухожилий) — например, тендинит надостной мышцы плеча, тендинит ахиллова сухожилия.
• Бурситы — воспаление синовиальных сумок, включая препателлярный, инфрапателлярный, субакромиальный бурсит.
• Энтезопатии — воспаление мест прикрепления сухожилий к кости, в том числе «пяточная шпора» (подошвенный фасциит).
• Лигаментиты — воспаление связок, например, стенозирующий лигаментит («щёлкающий палец»).
• Периартриты — дегенеративно-воспалительные изменения околосуставных тканей, включая плечелопаточный периартрит.
• Остеоартроз (артроз) — при выраженном болевом синдроме, связанном с воспалением периартикулярных тканей, особенно на ранних стадиях, когда внутрисуставной выпот отсутствует.

Методика применяется как при острых болях (длительностью до 6 недель), так и при хронических процессах. В клинической практике около 70% блокад выполняется по поводу патологии плечевого и коленного суставов.

Противопоказания и случаи, когда процедура не рекомендуется

Противопоказания к околосуставному введению делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

• Наличие локальной или системной инфекции — введение препарата в зоне активного воспаления бактериальной природы (гнойный бурсит, инфицированная рана).
• Подтверждённая аллергическая реакция на какой-либо компонент инъекционного раствора (например, на лидокаин или конкретный глюкокортикостероид).
• Нарушение свёртываемости крови — гемофилия, тромбоцитопения ниже 50×10⁹/л, приём антикоагулянтов в терапевтических дозах без коррекции.
• Открытые переломы в зоне инъекции.

Относительные противопоказания требуют оценки соотношения пользы и риска:

• Беременность — особенно в I и III триместрах, из-за потенциального влияния глюкокортикостероидов на плод.
• Сахарный диабет — введение глюкокортикостероидов может повышать уровень глюкозы крови на 2–3 дня.
• Выраженный остеопороз в зоне инъекции (повышен риск повреждения костной ткани иглой).
• Психические расстройства, исключающие сотрудничество пациента.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность или неконтролируемая артериальная гипертензия.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению остеоартроза, периартикулярное введение глюкокортикостероидов рекомендуется при выраженном болевом синдроме, обусловленном воспалением околосуставных тканей, при отсутствии признаков внутрисуставного выпота.

Препараты для околосуставного введения и их действие

Глюкокортикостероиды и анестетики: механизм и длительность эффекта

Основу околосуставных блокад составляют глюкокортикостероиды (ГКС). Наиболее часто используются метилпреднизолон (депо-форма 40 мг/мл), бетаметазон (суспензия 7 мг/мл) и триамцинолон (10–40 мг). ГКС блокируют фосфолипазу A2, подавляя каскад арахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов — ключевых медиаторов воспаления. Эффект развивается через 24–48 часов, достигая максимума к 3–7 дню. Продолжительность обезболивающего действия после однократного введения составляет от 2 до 6 недель в зависимости от препарата и локализации. Для быстрого купирования боли в раствор добавляют местные анестетики (лидокаин 1–2% раствор, 2–5 мл). Анестетики обеспечивают обезболивание в течение 1–3 часов, что позволяет оценить правильность постановки блокады и снизить дискомфорт во время инъекции.

Гиалуроновая кислота, плазма и другие средства

При хронических дегенеративных процессах (артроз, хронический тендинит) применяются препараты гиалуроновой кислоты низкой молекулярной массы (500–1000 кДа) для периартикулярного введения. Они не обладают прямым противовоспалительным действием, но улучшают вязкоэластические свойства соединительной ткани, стимулируют синтез собственной гиалуроновой кислоты фибробластами и временно увеличивают амортизационные свойства сухожилий. Курс обычно включает 2–3 инъекции с интервалом в 7–14 дней. Другой вариант — аутологичная обогащённая тромбоцитами плазма (PRP). Концентрация тромбоцитов в PRP в 4–6 раз превышает исходный уровень. Факторы роста (PDGF, TGF-β, VEGF) стимулируют регенерацию сухожильной и связочной ткани. Эффект после 2–4 инъекций нарастает в течение 1–3 месяцев и сохраняется до 6–12 месяцев. Также используются препараты на основе декстрозы (пролотерапия) в концентрации 10–25%, которые вызывают асептическое воспаление с последующей активацией фибробластов и укреплением связок. Пролотерапия требует 3–5 сеансов с интервалом 3–4 недели.

В таблице ниже приведены основные типы препаратов, их типичные дозировки и средняя продолжительность эффекта.

Методика проведения и восстановление после процедуры

Техника, глубина введения и длительность курса

Процедура выполняется в амбулаторных условиях. Положение пациента зависит от локализации: при плечевом суставе — сидя или лёжа на спине с отведённой рукой, при коленном — лёжа на спине с согнутым под углом 30–45° коленным суставом. Кожа обрабатывается антисептиком (например, 70% раствором спирта). Игла диаметром 25–27 G (0,4–0,5 мм) вводится под углом 45–90° к поверхности кожи до упора в фасцию или кость с последующим отступлением на 2–3 мм. Глубина введения варьируется:

• Плечевой сустав (субакромиальная сумка) — 1,5–2,5 см.
• Коленный сустав (область медиальной коллатеральной связки) — 2–3 см.
• Локтевой сустав (локтевой отросток) — 1–2 см.
• Голеностопный сустав (перималлеолярная зона) — 1,5–2,5 см.

Длительность курса определяется типом препарата и заболеванием. Для ГКС обычно достаточно 1–3 инъекций с интервалом 7–14 дней. Повторный курс возможен не ранее чем через 3–6 месяцев во избежание атрофии околосуставных тканей. Гиалуроновая кислота и PRP вводятся курсами из 2–4 процедур. Максимальное количество инъекций — 3–5 за курс.

Реабилитационные меры и возможные осложнения

После инъекции пациенту рекомендуется снизить нагрузку на сустав на 2–3 дня. В течение первых 48 часов не следует применять тепло, посещать сауну или выполнять упражнения с напряжением в зоне инъекции. Разрешается холод на 10–15 минут каждые 2–3 часа для уменьшения отёка. Эффективность процедуры оценивается через 1 неделю. Полное восстановление активности возможно через 5–7 дней при отсутствии осложнений.

Возможные осложнения включают:

1. Инфекционные осложнения — риск бактериального инфицирования околосуставных тканей (0,01–0,1% при соблюдении асептики).
2. Атрофия подкожно-жировой клетчатки и кожи — возникает при частом введении ГКС в одно и то же место, частота до 2%.
3. Повреждение нерва — редкое (0,1–0,5%) осложнение, связанное с прямым попаданием иглы в ствол нерва или токсическим действием анестетика; проявляется парестезиями или слабостью в дистальных отделах конечности.
4. Аллергическая реакция — немедленная (крапивница, отёк) или замедленная (кожная сыпь через 24–72 часа) на компоненты препарата.
5. Кальцификация или обызвествление мягких тканей — может развиваться через несколько недель после инъекции ГКС, особенно при повторных блокадах.

По данным метаанализа, включающего 12 рандомизированных контролируемых исследований, частота серьёзных осложнений при околосуставном введении глюкокортикостероидов не превышает 0,3%.

Альтернативные подходы к лечению болей в суставах

Физиотерапия и другие консервативные методы

К консервативным методам, не связанным с инъекциями, относятся физиотерапевтические процедуры, ортопедическая поддержка и лечебная физкультура. Среди физиотерапии применяются:

• Ударно-волновая терапия (УВТ) — генерация акустических волн с частотой 1–4 Гц, что стимулирует ангиогенез и регенерацию сухожилий. Рекомендуемый курс — 3–5 сеансов с интервалом 5–7 дней.
• Лазерная терапия низкой интенсивности (длина волны 635–1064 нм, мощность 10–100 мВт) — уменьшает воспаление за счёт активации митохондриального окисления.
• Магнитотерапия — переменное магнитное поле с частотой 50–100 Гц снижает отёк и стимулирует репаративные процессы.
• Электромиостимуляция — импульсные токи для укрепления околосуставных мышц.

Ортопедические средства (ортезы, бандажи, супинаторы) обеспечивают разгрузку воспалённых структур. Лечебная физкультура включает упражнения на растяжение и укрепление мышц, стабилизирующих сустав; например, при тендините надостной мышцы — отведение и ротация плеча с резиновым эспандером.

Сравнение эффективности околосуставных инъекций с альтернативами

Эффективность околосуставных инъекций сравнивают с другими методами по трём основным критериям: скорость наступления эффекта, длительность обезболивания и безопасность.

• Скорость эффекта: инъекции ГКС с анестетиком дают максимальный обезболивающий эффект уже через 1–3 часа (благодаря анестетику) и достигают пика на 3–7 день. УВТ обеспечивает снижение боли через 2–4 недели, а ЛФК — через 6–8 недель.
• Длительность: однократная блокада ГКС действует 2–6 недель, курс PRP — до 6–12 месяцев, УВТ — 4–6 месяцев, ЛФК — до 12 месяцев при регулярных занятиях.
• Безопасность: риск инфекции при инъекции низок (0,01–0,1%), но выше, чем при физиотерапии. УВТ может вызывать кратковременные гематомы и боль во время процедуры (интенсивность 4–6 баллов по визуальной аналоговой шкале). Нежелательный эффект ЛФК — обострение боли при неправильной технике.

Околосуставные инъекции показаны как быстрый метод купирования острой боли или как стартовый этап перед длительной реабилитацией. Физиотерапия и упражнения предпочтительны при хронических процессах, когда требуется долгосрочное восстановление функции. Выбор метода определяется стадией заболевания, наличием противопоказаний и ожидаемой длительностью эффекта.

Видео